Guía para preparar una ECOE (II)

Segunda parte de esta guía práctica para aquellos que tengáis que enfrentaros a un ECOE. Si en la primera parte tratamos el lavado de manos para la cirugía, las diferentes técnicas para ponerse los guantes, las inyecciones y las suturas es el momento de repasar otras tres técnicas imprescindibles:

1. Espirometría estática y dinámica
2. Medir Presión Arterial con esfingomanómetro (manguito) y fonendoscopio.
3. Electrocardiografía: bases de realización
   • ECG normal
   • ECG alterado

# Espirometría estática y dinámica (índice)

Conjunto de pruebas destinadas al estudio de la respiración, para valorar la eficacia respiratoria individual en condiciones fisiológicas o de patología (diagnóstico y evolutivo). De gran interés para valorar función muscular y distensibilidad pulmonar y torácica.

Se utilizan un espirómetro que mide volumen y un neumotacógrafo para valorar flujos. Por volúmenes entendemos cantidades de aire movilizadas y la suma de volúmenes en diferentes circunstancias nos dan las capacidades. Mujeres 25% menos de volúmenes y capacidades.

Técnica: preguntar al paciente si está en condiciones de hacer la espirometría (tranquilo, cómodo y relajado), sentado con la espalda recta. Ajustar boquilla y tapar la nariz, con el explorador detrás colocando la mano sobre el hombro para evitar la inclinación durante la prueba. Realizaremos las dos pruebas.

El paciente debe prescindir de cafeína 4 horas antes así como de fármacos bloqueantes beta2, cromonas, zafirlukast, montelukast, teofilinas, anticolinérgicos, todos 6 horas antes. Tener conocimiento de enfermedades de transmisión aérea o por secreciones (p.ej. tuberculosis).

Son además contraindicaciones de esta prueba: neumotórax, angor inestable, desprendimiento de retina, traqueotomía, parálisis facial, problemas bucales, náuseas y vómitos, deterioro físico y/o cognitivo grave, falta de comprensión de las maniobras o de colaboración (p.ej. niños pequeños).

Podremos encontrar:

(a) Trastornos obstructivos: estenosis de las vías (hipersecreción de moco, inflamación, edema, atrofia parenquimatoso, broncoespasmo) como en bronquitis o asma. Espiración se ve más dificultada por ser pasiva. Aumenta tiempo espiratorio (↓ VEF con cociente VEF₁/CVF 40-50%) y volumen residual elevado.

(b) Trastornos restrictivos: incapacidad de expansión pulmonar completa con origen pulmonar (fibrosis), pleural (derrame, neumo/hemotórax), de caja torácica o nervioso. Se traduce en disminución de CV, VEF, VR y CPT con cociente VEF₁/CVF normal o aumentado.

# Espirometría estática: registros que no valoran tiempo.

Volumen normal o corriente (Vt o VC): aire movilizado en cada respiración normal (~0,5 l).

Volumen de reserva inspiratorio (VRI): volumen adicional de aire realizando inspiración forzada desde inspiración normal (~3 l).

Volumen de reserva espiratoria (VRE): volumen adicional de aire realizando espiración forzada desde espiración normal (~1 l).

Volumen residual (VR): volumen remanente tras espiración máxima, que no puede ser expulsado. Para determinarlo, se requieren técnica de dilución de gases o plestimografia corporal. Evita el colapso alveolar (~ 1,2 l).

Capacidad inspiratoria (CI = VC+VRI): volumen desde espiración normal realizando inspiración forzada (~3,5 l).

Capacidad vital (CV = VC+VRI+VRE): volumen total que movilizan los pulmones, espiración forzada desde inspiración forzada. Determinado por constitución física, postura, entrenamiento muscular accesorio, distensibilidad pulmonar y de la caja torácica (~ 4,5 l).

Capacidad residual funcional (CRF = VR+VRE): volumen remanente tras espiración (~ 2,2 l).

Capacidad pulmonar total (CPT = VR+CV): volumen máximo contenido (~ 5,7 l).

# Espirometría dinámica: se refiere a flujo aéreo, volumen por unidad de tiempo (l/seg o l/min). Representa de forma indirecta la resistencia al paso del aire por las vías aéreas.

Tres patrones clásicos de la espirometría en la curva flujo-volúmen

Volumen espiratorio forzado (VEF₁): volumen exhalado en el primer segundo de espiración forzada desde inspiración profunda. Valora flujo especialmente en el 70-75% de la CVF. Determina el estado de vías aéreas periféricas (< 2mm) y centrales (> 2mm). Poco sensible, requiere otros parámetros para valorar obstrucción incipiente de pequeñas vías (~ 3l).

Cociente VEF₁/CVF x 100: refleja fracción de CV expulsada en el primer segundo de espiración forzada desde inspiración forzada. Diferencia origen obstructivo y restrictivo (~ 70-80%).

Flujo espiratorio forzado (FEF_25-75%): flujo máximo mesoespiratorio, relacionado con VEF₁, se afecta precozmente. Informa de vías medianas y pequeñas (~ 3,5 l/s^-1).

Si os ha gustado la espirometría: ocho casos interactivos de espirometría diagnóstica

# Medición de la presión arterial (índice)

La toma de la presión arterial es muy importante, un método correcto permite obtener resultados consistentes. El gold standard sigue siendo la toma manual con esfigmomanómetro y fonendoscopio. Técnicamente deberíais usar la campana del estetoscopio en vez de la membrana a la hora de medir la presión. Es importante también el verificar con cierta frecuencia que no hay escapes o partes rotas en ninguno de los aparatos.

Lo primero es posicionar al paciente de forma correcta, sentado con la espalda apoyada y los pies apoyados en el suelo (sin cruzar las piernas). El brazo en el que vayáis a tomar la tensión debe estar a la altura de su corazón. Aseguraos de colocar bien el manguito (elegid el correcto para la talla del paciente) del esfigmo sin hacer presión, dos centímetros por encima del codo.

Teóricamente antes de empezar la medición deberíais comprobar la presión de obliteración, esto se hace subiendo la presión del manguito hasta 80 mmHg mientras palpáis el pulso radial y luego de diez en diez mmHg hasta que el pulso desaparezca. Si embargo lo más habitual es hacerlo directamente con el fonendo ya colocado sobre la arteria braquial para ahorrar tiempo.

Inflad el manguito hasta que dejéis de oír el pulso y seguid 20-30 mmHg más. Id desinflando el manguito y empezaréis a escuchar un soplo causado por el flujo turbulento de la sangre a través de la arteria braquial parcialmente obliterada. Cuando empecéis a escuchar de nuevo los sonidos pulsátiles (ruidos de fase 1) la presión del manguito será la equivalente a la presión sistólica del paciente. Seguid bajando la presión del manguito poco a poco hasta que finalmente escucharéis los sonidos pulsátiles desaparecer, en el momento en el que dejéis de escucharlos (sonido de fase 5) la presión del manguito será equivalente a la presión diastólica.

Recordad que para hacer una medición correcta tendréis que tomar dos veces la presión arterial con una separación de al menos un minuto entre cada toma. Por supuesto el paciente debe estar relajado, no haber tomado café ni otros estimulantes o depresores del metabolismo. Es recomendable tomar la tensión sentado y en tumbado. Y recordad que aunque las cifras redonda son muy cómodas de usar la tensión arterial de los pacientes no puede ser siempre 120/80 y tendremos que anotar los valores exactos (por ejemplo 123/78). (Vídeo de ejemplo grabado por el NEJM, inglés)

# Electrocardiografía: bases y realización (índice)

Prueba que estudia los cambios de potencial eléctrico resultantes de la despolarización y repolarización de las fibras cardíacas. El electrocardiograma es, por tanto, la representación gráfica de estos cambios eléctricos en el corazón detectados a través de una serie de electrodos en la superficie corporal.

Para realizar un electrocardiograma seguiremos estos pasos:

Informa al paciente del procedimiento e indícale que es indoloro. Que esté lo más relajado posible y que la temperatura de la habitación sea agradable (el temblor muscular puede interferir la señal eléctrica). Que se desprenda de los objetos metálicos (reloj, pulseras, anillos, pendientes, monedas, cinturones, etc.), pueden alterar el registro. A continuación, pídele que se descubra el tórax, se quite los zapatos y se acueste en la camilla en decúbito supino. Expón las muñecas y los tobillos del paciente. Cubre el tórax con una sábana.

Limpia con una gasa y alcohol la zona interior de las muñecas y de los tobillos del paciente (disminuye la grasa y facilita la conducción eléctrica).

Ya estamos listos para colocar los cuatro electrodos periféricos en las muñecas y los tobillos del paciente. Los electrodos deben aplicarse en superficies carnosas, evitando las prominencias óseas, las superficies articulares y las zonas de vello abundante (rasurar si es necesario).

Se conectan los cables a su electrodo periférico correspondiente (el extremo de cada cable está rotulado con las siglas y el código de color de identificación):

(1) Cable RA (right arm) o rojo al electrodo de la muñeca derecha.
(2) Cable LA (left arm) o amarillo al electrodo de la muñeca izquierda.
(3) Cable LL (left leg) o verde al electrodo del tobillo izquierdo.
(4) Cable RL (right leg) o negro al electrodo del tobillo derecho.

* Los desfibriladores y los monitores de quirófano sólo tienen tres cables, recordad que el orden en que se colocan es como el de los semáforos: rojo (hombro derecho), amarillo (izquierdo), verde (lateral a la mamila izquierda o tobillo izquierdo). Recordad que los colores pueden cambiar, pero siempre vendrán etiquetados con las letras RA (right arm), LA (left arm) y LL (left leg).

Durante nuestro ECOE no es necesario realizar un registro de derivaciones precordiales, en cualquier caso no es difícil colocar los electrodos adicionales siguiendo este esquema.

Bien, recordad que habitualmente el papel del ECG corre a 25 mm/seg. y que cadacuadradito equivale por tanto a 0,04 seg y el cuadrado grande a 0,20 seg. En los electrocardiógrafos hay que pulsar primero un botón de calibrado automático, los aparatos actuales lo hacen automáticamente cuando empezamos a registrar la actividad. Para hacer un registro correcto necesitaremos al menos 6 segundos de ECG, si el trazado no es limpio insistid al paciente que debe permanecer quieto y sin hacer tensión muscular y repetid la toma.

# Interpretación ECG normal:

Ondas:

P: representa la despolarización auricular y se considera que es normal cuando su duración ≤ 0.12seg, su amplitud ≤ 2.5mm (0,25 mV) y tiene origen en el nodo sinusal. Se considerará que tiene este origen cuando sea una onda positiva en las derivaciones de la cara inferior y negativa en aVR. Es de formas suaves y redondeadas. Tiene que aparecer siempre antes del complejo QRS.
Complejo QRS: representa la despolarización de los ventrículos, su duración normal es de 60-100 mseg:
Q: primera onda negativa antes de la primera onda positiva.
R: toda onda positiva.
S: onda negativa después de una onda positiva.
T: es la repolarización ventricular.

Intervalos:

Intervalo PR: desde inicio de la P al inicio del QRS. Su duración normal es de 0.12-0.20 segundos, y representa el tiempo que tarda el estímulo desde que activa las aurículas hasta que empieza a despolarizar los ventrículos.
Intervalo QT: desde el inicio del QRS al final de la T. Mide el tiempo de despolarización y repolarización ventricular. Disminuye al aumentar la frecuencia cardiaca. Es clave en el diagnóstico del síndrome de QT largo/corto
Complejo QRS: desde el inicio hasta el final del QRS y dura normalmente de 0.06 a 0.10 segundos.

# Interpretación ECG alterado:

Muchas enfermedades cardíacas alteran esta actividad eléctrica produciendo modificaciones de los patrones electrocardiográficos normales.

Los ritmos básicos que tenéis que saber identificar son el ritmo sinusal (60-100 lpm), las diferentes causas de bradicardia (<60 lpm) y las de taquicardia (>100 lpm).

Dentro de las causas de bradicardias que nos interesan en un ECOE son los bloqueos, aunque hay muchas otras causas infecciosas, yatrogénicas, por drogas o por un IAM de cara inferior. Los bloqueos auriculo - ventriculares se clasifican como:

Bloqueo A-V de 1º grado: todas las descargas sinusales conducen hasta los ventrículos, pero con un retraso que genera un PR >0,20 seg. Suele ser asintomático y no requiere tratamiento.
Bloqueo A-V de 2º grado Mobitz I (Wenckebach): el PR se elonga hasta que finalmente un impulso no conduce al ventrículo. No requiere tratamiento salvo que sea sintomático.
Bloqueo A-V de 2º grado Mobitz II: el impulso auricular (onda P) no conduce a ventrículo sin que haya un alargamiento del PR. Generalmente por bloqueo infrahisianos. Dan síntomas como síncopes y mareos, está indicado el marcapasos definitivo en todos los pacientes.
Bloqueo A-V de 3º grado: disociación completa A-V, las contracciones de aurículas y ventrículos están dominadas por marcapasos distintos originando ondas a cañón en el pulso venoso. Está indicado el marcapasos definitivo, aunque en el momento agudo pueden usarse fármacos como atropina o isoproterenol.

Ilustración con todos los bloqueos A-V

Las taquicardias son muy complejas, pero lo esencial es saber diferenciar entre taquicardias con QRS ancho (>0,12 seg) o estrecho (<0,12 seg). Las más importantes para el ECOE son:

• QRS ancho:
  • Taquicardia Sinusal (ritmo acelerado con morfología normal)
  • Flutter auricular
  • Taquicardia supraventricular paroxística u ortodrómica: por vía accesoria (Wolff-Parkinson-White) o intranodal
  • Fibrilación Auricular
• QRS estrecho
  • Taquicardia Ventricular
  • Taquicardia supraventricular paroxística (antidrómica)
  • Bloqueos de rama
    - Bloqueo de rama derecha: retraso activación ventrículo derecho con QRS ancho y morfología típica en derivación V1 con rSR'.
    - Bloqueo de rama izquierda: retraso activación del ventrículo izquierdo con QRS ancho de morfología típica en V1 rS o QS.

Hay un bastantes imágenes para practicar en Cuidandote.net

Guía para preparar una ECOE (I)

En mi universidad tienen el empeño -supongo que bueno- de hacernos pasar a los estudiantes por una prueba de Evaluación Clínica Objetiva Estandarizada, la temida ECOE. Pero si pronto os toca enfrentaros a este examen, tranquilos que ya tenéis una guía de repaso rápido, organizada por los diferentes puestos a los que podríais enfrentaros, incluyendo vídeos y fotografías que podréis ver siguiendo los enlaces:

En esta primera parte vamos a tratar cuatro temas muy importantes y que todos tenemos que conocer muy bien:

1. Lavado de manos quirúrgico: la técnica y la práctica.
2. Técnicas de enguantado con y sin ayuda.
3. Inyecciones subcutáneas e intramusculares.
4. Suturas:
   • punto simple suelto
   • sutura continua
   • suturas en U (vertical y horizontal) y de colchonero
   • sutura subcutáneo

# Lavado de manos quirúrgico (índice)

El lavado de manos quirúrgico se divide en tres tiempos. La técnica es la misma en todos los tiempos pero la diferencia está en la distancia del lavado: (primer tiempo) lavado de manos y brazos hasta unos 5 centímetros más allá del codo, (segundo tiempo) manos y dos tercios del antebrazo, (tercer tiempo) sólo lavado de manos.

La secuencia del lavado es la siguiente:

(1) quitarse joyas, relojes, y demás, regular el agua y abrir el paquete dejando el cepillo y el palillo en el borde del lavamanos pero sin sacarlo del paquete,

(2) mojar manos y antebrazos para un lavado preliminar similar al lavado clínico de manos pero extendiéndolo más allá del codo,

(3) aclarar con abundante agua haciendo que esta caiga siempre de la mano hacia el codo -no agites las manos y no las bajes, deja que se escurra-,

(4) coge el cepillo estéril y el palillo para uñas, mantén el cepillo en las manos mientras vas limpiando el borde de las uñas con el palillo, luego tira el palillo,

(5) moja el cepillo para que forme espuma -repítelo cuando no te quede espuma-, puedes usar el método de tiempo para saber cuánto tienes que lavarte, yo considero más práctico el método de cepillado anatómico que habla de número de pasadas,

(6) enjabona las yemas de los dedos con la esponja, une los dedos y frota las uñas con 30 movimientos circulares del cepillo,

(7) enjabona la palma, el dorso, el lateral y el espacio desde el dedo índice hasta el pulgar haciendo 20 pasadas por cada uno de estos espacios,

(8) pasemos al antebrazo y NUNCA vuelvas a la mano, divídelo mentalmente en tres o cuatro partes y pon bien de jabón en la muñeca con la esponja, cepilla con 20 movimientos circulares cada uno de las cuatro caras del brazo; vete subiendo el brazo para mantener la parte del antebrazo que estás limpiando a la altura de tu cara, ponle espuma, frota hasta acabar a unos 5 centímetros -proximal- del codo,

(9) si puedes utilizar dos esponjas diferentes hazlo, si no, puedes utilizar este mismo cepillo en el otro brazo para hacer todos los pasos seguidos o ir alternando el brazo repitiendo los pasos primero en uno y luego en otro. si eliges reutilizar, repite de (5) a (9) en el otro brazo,

(10) has acabado el primer tiempo, aclárate de manos a codos y repite de (5) a (8) para el segundo tiempo -llegando sólo a 2/3 del antebrazo- y acaba con un tercer tiempo en el que repitas el paso (5). Habrás lavado tres veces manos, dos antebrazos y una codos,

(11) tira el cepillo y aclárate, el agua debe caer de manos a codos y NUNCA sacudas para secarte... deja que el agua caiga antes de entrar en quirófano, acuérdate de secar bien las manos con una toalla para cada brazo y de los dedos a los codos.

Afortunadamente en Internet está todo y si no mirad. En este vídeo, de cuando no había Internet, está muy bien explicado todo (subid el volumen) aunque con mala calidad:

# Técnicas de enguantado (índice)

Básicamente hay cuatro técnicas, existe vídeo viejo como en el lavado, pero os la ahorro:

(1) Enguantado sin ayuda cerrado (vídeo) (ilustración)

(2) Enguantado sin ayuda abierto, el que os pedirán hacer (vídeo) (ilustración)

(3) Enguantado asistido por enfermera instrumentista, el que haréis en quirófano (vídeo) (ilustración)

(4) Enguantado para lavar al paciente, como el abierto (vídeo)

Por cierto, que si os piden abrir algo, las cosas en quirófano se abren con cuidado.

# Inyecciones de subcutáneas e intramusculares (índice)

Muy bien explicado en unos documentos que nos prepararon en clase, en todos los casos es importante inyectar el fármaco lentamente y seguir estas consideraciones previas:

(1) Anamnesis sobre reacciones adversas previas, alergias y enfermedades infecto-contagiosas del paciente. Verificar, si hay que administrar varios, la comptabilidad de los medicamentos. Implica conocer bien el fármaco, RAM, dosis terapéutica necesaria y mecanismos de acción.

(2) Para facilitar el primer punto, sólo se administrarán medicamentos correctamente etiquetados, previa comprobación de su seguridad (fechas de caducidad, condiciones del envase, almacenamiento...).

(3) Expulsar todo el aire de la jeringa antes de administrar el fármaco. Comunicar cualquier error inmediatamente para actuar con diligencia.

(4) Importante verificar: fármaco, dosis, momento, vía y paciente correcto.

(5) Recogida y limpieza desechando todo el material en su contenedor respectivo y sin manipular las agujas. Volver a lavar las manos y desinfección de la zona de inyección con antiséptico. Valorar al paciente a cada momento.

(6) Si tenéis que cargar las jeringas utilizad una aguja de carga.

# Subcutánea: con guantes NO estériles y aguja 25G x 5/8"

Se inyecta en cara externa del brazo, cara anterior del muslo o abdomen (periumbilical). Se procede con lavado de manos clínico, enguantado y lavado de la zona con movimientos circulares de dentro hacia afuera. Sujetando la jeringuilla con la mano dominante y pellizcando la piel en forma de triángulo entre los dedos índice y pulgar de la mano libre, así elevamos el tejido subcutáneo y reducimos la sensibilidad. Pinchamos formando 45º con el bisel hacia arriba, salvo en abdomen donde la mayor cantidad de grasa nos permite hacerlo a 90º. Una vez introducida la aguja, soltamos el pellizco y con la mano no dominante aspiramos tirando del émbolo (evitando que la aguja se mueva) para comprobar que no sale sangre. Inyectamos lentamente la medicación, retiramos la aguja.

Es importante saber que la Heparina se administra vía S.C. en abdomen, NO se aspira y NO se masajea (crearíamos un hematoma).
Para la Insulina SÍ se aspira pero NO se masajea, como produce fibrosis requiere rotar la zona de inyección.

# Intramuscular: guantes NO estériles y aguja 21G x1½"

Las zonas de punción serán glúteo dorsal o ventral, deltoides o vasto externo. El glúteo es la más común aunque no debe usarse en menores de tres años porque es un músculo que se desarrolla con la marcha; además requiere un poco de atención para no pinchar el nervio ciático (o el paciente te mandará a los de la bata negra). Estas son las dos técnicas para evitar problemas:

(1) Si vamos a pinchar en glúteo dorsal dividiremos el glúteo en cuatro cuadrantes y elegiremos el superior-externo -visto desde detrás del paciente, claro-. (ilustración)

(2) Si elegimos el glúteo ventral tendremos que palpar la espina ilíaca posterosuperior y trazar una línea palpando con el pulgar el trocánter mayor del fémur. Separamos los dedos y marcamos con un dedo -de la mano no dominante- un punto en el triángulo formado entre los dedos índice y corazón. Tomaremos la jeringuilla previamente cargada, retiramos el dedo y pinchamos. (ilustración)

Recordad que es imprescindible el lavado de manos clínico y ponerse guantes. Damos unos golpecitos con el dorso de los dedos para relajar el músculo limpiamos la zona realizando una espiral hacia afuera de unos 5 cm de diámetro e hincamos la aguja formando 90º con la superficie en un movimiento firme y seguro. Aspiramos y si sale sangre repetimos el procedimiento. Inyectaremos lentamente (5 ml cada 30-60 segundos) ya que, aparte de ser menos doloroso, iremos dando tiempo a que se vaya distribuyendo por el músculo.

# Suturas y puntos (índice)

Una de las técnicas básicas que todo médico debe conocer es la de suturar una herida. No quiero entrar en lecciones teóricas sobre cuándo y dónde debe aplicarse cada uno de los métodos de sutura que existen, pero vamos a ver tres de las más importantes.

# Puntos sueltos simples; sutura discontínua (vídeo)

La más básica, útil en cualquier herida sin tensión excesiva. Se atraviesa el tejido clavando la aguja perpendicular al labio de la herida desde fuera hacia dentro dejando ½ cm. de separación desde el borde. Pasamos la aguja hacia el otro labio y atravesaremos perpendicularmente desde dentro hacia afuera. Se anuda y se cortan los cabos.

# Sutura continua (vídeo)

Consiste en varios puntos simples seguidos sin anudar y cortar los cabos. Atraviesa los labios de la herida siempre en la misma dirección clavando la aguja de forma perpendicular. El hilo queda en diagonal sobre la línea de incisión. Puede ser interesante intercalar algún nudo para evitar dehiscencias.

# Sutura en U horizontal (vídeo)

Como si se tratase de dos puntos simples en dirección opuesta y unidos por un solo nudo para las cuatro punciones. Más resistentes que los simples pero que producen mayor eversión y una cicatriz más evidente. Aconsejables en zonas de mucha tensión, desgarra menos tejido y evita que se rompa el hilo porque no pasa sobre la incisión

La sutura en colchonero es una variante continua de la sutura en U horizontal, también se conoce como recurrente horizontal o en Zig-Zag. Su principal ventaja es que el hilo no pasa sobre la herida y por tanto cicatriza mejor, aunque produce algo de eversión, es menor que con los puntos en U sueltos. (ilustración)

# Sutura en U vertical (vídeo)

Una variante de la sutura en U horizontal. También atraviesan cuatro veces el tejido, pero en una misma línea, sin desplazarnos horizontalmente. Las punciones serán "lejos-lejos-cerca-cerca" desde los labios de la herida, comenzando y terminando en el mismo lado. Causan menos eversión y la revascularización de la solución de continuidad es mejor.

# Sutura intradérmica continua o subcutánea (vídeo)

Se usa para eliminar espacios muertos y crear una cierta aposición para luego dar puntos cutáneos con menor tensión, en pieles muy elásticas puede usarse con un pegamento dérmico o con grapas de sutura. Es muy rápida y requiere material reabsorbible pero su resistencia es mínima.

Entramos con la aguja siguiendo la línea de la herida por un extremo habiendo hecho un nudo en el extremo del hilo que queda englobado en la dermis. A partir de ahí se continua como si se tratara de una sutura de colchonero continua atravesando perpendicularmente el tejido subcutáneo del labio de la herida y avanzando paralelamente siempre por la dermis alternando primero un borde y luego el otro. Se da un punto final de sutura saliendo por el vértice opuesto de la herida siguiendo la línea de la misma y se anuda.

Tomado de SomosMedicina