jueves, 1 de marzo de 2012

Guía para preparar una ECOE (I)

En mi universidad tienen el empeño -supongo que bueno- de hacernos pasar a los estudiantes por una prueba de Evaluación Clínica Objetiva Estandarizada, la temida ECOE. Pero si pronto os toca enfrentaros a este examen, tranquilos que ya tenéis una guía de repaso rápido, organizada por los diferentes puestos a los que podríais enfrentaros, incluyendo vídeos y fotografías que podréis ver siguiendo los enlaces:
En esta primera parte vamos a tratar cuatro temas muy importantes y que todos tenemos que conocer muy bien:

  1. Lavado de manos quirúrgico: la técnica y la práctica.
  2. Técnicas de enguantado con y sin ayuda.
  3. Inyecciones subcutáneas e intramusculares.
  4. Suturas:
    • punto simple suelto
    • sutura continua
    • suturas en U (vertical y horizontal) y de colchonero
    • sutura subcutáneo

# Lavado de manos quirúrgico (índice)
El lavado de manos quirúrgico se divide en tres tiempos. La técnica es la misma en todos los tiempos pero la diferencia está en la distancia del lavado: (primer tiempo) lavado de manos y brazos hasta unos 5 centímetros más allá del codo, (segundo tiempo) manos y dos tercios del antebrazo, (tercer tiempo) sólo lavado de manos.
La secuencia del lavado es la siguiente:
Lavado y secado de manos quirúrgico(1) quitarse joyas, relojes, y demás, regular el agua y abrir el paquete dejando el cepillo y el palillo en el borde del lavamanos pero sin sacarlo del paquete,
(2) mojar manos y antebrazos para un lavado preliminar similar al lavado clínico de manos pero extendiéndolo más allá del codo,
(3) aclarar con abundante agua haciendo que esta caiga siempre de la mano hacia el codo -no agites las manos y no las bajes, deja que se escurra-,
(4) coge el cepillo estéril y el palillo para uñas, mantén el cepillo en las manos mientras vas limpiando el borde de las uñas con el palillo, luego tira el palillo,
(5) moja el cepillo para que forme espuma -repítelo cuando no te quede espuma-, puedes usar el método de tiempo para saber cuánto tienes que lavarte, yo considero más práctico el método de cepillado anatómico que habla de número de pasadas,
(6) enjabona las yemas de los dedos con la esponja, une los dedos y frota las uñas con 30 movimientos circulares del cepillo,
(7) enjabona la palma, el dorso, el lateral y el espacio desde el dedo índice hasta el pulgar haciendo 20 pasadas por cada uno de estos espacios,
(8) pasemos al antebrazo y NUNCA vuelvas a la mano, divídelo mentalmente en tres o cuatro partes y pon bien de jabón en la muñeca con la esponja, cepilla con 20 movimientos circulares cada uno de las cuatro caras del brazo; vete subiendo el brazo para mantener la parte del antebrazo que estás limpiando a la altura de tu cara, ponle espuma, frota hasta acabar a unos 5 centímetros -proximal- del codo,
(9) si puedes utilizar dos esponjas diferentes hazlo, si no, puedes utilizar este mismo cepillo en el otro brazo para hacer todos los pasos seguidos o ir alternando el brazo repitiendo los pasos primero en uno y luego en otro. si eliges reutilizar, repite de (5) a (9) en el otro brazo,
(10) has acabado el primer tiempo, aclárate de manos a codos y repite de (5) a (8) para el segundo tiempo -llegando sólo a 2/3 del antebrazo- y acaba con un tercer tiempo en el que repitas el paso (5). Habrás lavado tres veces manos, dos antebrazos y una codos,
(11) tira el cepillo y aclárate, el agua debe caer de manos a codos y NUNCA sacudas para secarte... deja que el agua caiga antes de entrar en quirófano, acuérdate de secar bien las manos con una toalla para cada brazo y de los dedos a los codos.

Afortunadamente en Internet está todo y si no mirad. En este vídeo, de cuando no había Internet, está muy bien explicado todo (subid el volumen) aunque con mala calidad:


# Técnicas de enguantado (índice)
Básicamente hay cuatro técnicas, existe vídeo viejo como en el lavado, pero os la ahorro:
(1) Enguantado sin ayuda cerrado (vídeo) (ilustración)
(2) Enguantado sin ayuda abierto, el que os pedirán hacer (vídeo) (ilustración)
(3) Enguantado asistido por enfermera instrumentista, el que haréis en quirófano (vídeo) (ilustración)
(4) Enguantado para lavar al paciente, como el abierto (vídeo)
Por cierto, que si os piden abrir algo, las cosas en quirófano se abren con cuidado.

# Inyecciones de subcutáneas e intramusculares (índice)
Muy bien explicado en unos documentos que nos prepararon en clase, en todos los casos es importante inyectar el fármaco lentamente y seguir estas consideraciones previas:
(1) Anamnesis sobre reacciones adversas previas, alergias y enfermedades infecto-contagiosas del paciente. Verificar, si hay que administrar varios, la comptabilidad de los medicamentos. Implica conocer bien el fármaco, RAM, dosis terapéutica necesaria y mecanismos de acción.
(2) Para facilitar el primer punto, sólo se administrarán medicamentos correctamente etiquetados, previa comprobación de su seguridad (fechas de caducidad, condiciones del envase, almacenamiento...).
(3) Expulsar todo el aire de la jeringa antes de administrar el fármaco. Comunicar cualquier error inmediatamente para actuar con diligencia.
(4) Importante verificar: fármaco, dosis, momento, vía y paciente correcto.
(5) Recogida y limpieza desechando todo el material en su contenedor respectivo y sin manipular las agujas. Volver a lavar las manos y desinfección de la zona de inyección con antiséptico. Valorar al paciente a cada momento.
(6) Si tenéis que cargar las jeringas utilizad una aguja de carga.
# Subcutánea: con guantes NO estériles y aguja 25G x 5/8"
Se inyecta en cara externa del brazo, cara anterior del muslo o abdomen (periumbilical). Se procede con lavado de manos clínico, enguantado y lavado de la zona con movimientos circulares de dentro hacia afuera. Sujetando la jeringuilla con la mano dominante y pellizcando la piel en forma de triángulo entre los dedos índice y pulgar de la mano libre, así elevamos el tejido subcutáneo y reducimos la sensibilidad. Pinchamos formando 45º con el bisel hacia arriba, salvo en abdomen donde la mayor cantidad de grasa nos permite hacerlo a 90º. Una vez introducida la aguja, soltamos el pellizco y con la mano no dominante aspiramos tirando del émbolo (evitando que la aguja se mueva) para comprobar que no sale sangre. Inyectamos lentamente la medicación, retiramos la aguja.
Es importante saber que la Heparina se administra vía S.C. en abdomen, NO se aspira y NO se masajea (crearíamos un hematoma).
Para la Insulina SÍ se aspira pero NO se masajea, como produce fibrosis requiere rotar la zona de inyección.
# Intramuscular: guantes NO estériles y aguja 21G x1½"
Las zonas de punción serán glúteo dorsal o ventral, deltoides o vasto externo. El glúteo es la más común aunque no debe usarse en menores de tres años porque es un músculo que se desarrolla con la marcha; además requiere un poco de atención para no pinchar el nervio ciático (o el paciente te mandará a los de la bata negra). Estas son las dos técnicas para evitar problemas:
(1) Si vamos a pinchar en glúteo dorsal dividiremos el glúteo en cuatro cuadrantes y elegiremos el superior-externo -visto desde detrás del paciente, claro-. (ilustración)
(2) Si elegimos el glúteo ventral tendremos que palpar la espina ilíaca posterosuperior y trazar una línea palpando con el pulgar el trocánter mayor del fémur. Separamos los dedos y marcamos con un dedo -de la mano no dominante- un punto en el triángulo formado entre los dedos índice y corazón. Tomaremos la jeringuilla previamente cargada, retiramos el dedo y pinchamos. (ilustración)
Recordad que es imprescindible el lavado de manos clínico y ponerse guantes. Damos unos golpecitos con el dorso de los dedos para relajar el músculo limpiamos la zona realizando una espiral hacia afuera de unos 5 cm de diámetro e hincamos la aguja formando 90º con la superficie en un movimiento firme y seguro. Aspiramos y si sale sangre repetimos el procedimiento. Inyectaremos lentamente (5 ml cada 30-60 segundos) ya que, aparte de ser menos doloroso, iremos dando tiempo a que se vaya distribuyendo por el músculo.

# Suturas y puntos (índice)
Una de las técnicas básicas que todo médico debe conocer es la de suturar una herida. No quiero entrar en lecciones teóricas sobre cuándo y dónde debe aplicarse cada uno de los métodos de sutura que existen, pero vamos a ver tres de las más importantes.
# Puntos sueltos simples; sutura discontínua (vídeo)
La más básica, útil en cualquier herida sin tensión excesiva. Se atraviesa el tejido clavando la aguja perpendicular al labio de la herida desde fuera hacia dentro dejando ½ cm. de separación desde el borde. Pasamos la aguja hacia el otro labio y atravesaremos perpendicularmente desde dentro hacia afuera. Se anuda y se cortan los cabos.
# Sutura continua (vídeo)
Consiste en varios puntos simples seguidos sin anudar y cortar los cabos. Atraviesa los labios de la herida siempre en la misma dirección clavando la aguja de forma perpendicular. El hilo queda en diagonal sobre la línea de incisión. Puede ser interesante intercalar algún nudo para evitar dehiscencias.

# Sutura en U horizontal (vídeo)
Como si se tratase de dos puntos simples en dirección opuesta y unidos por un solo nudo para las cuatro punciones. Más resistentes que los simples pero que producen mayor eversión y una cicatriz más evidente. Aconsejables en zonas de mucha tensión, desgarra menos tejido y evita que se rompa el hilo porque no pasa sobre la incisión
La sutura en colchonero es una variante continua de la sutura en U horizontal, también se conoce como recurrente horizontal o en Zig-Zag. Su principal ventaja es que el hilo no pasa sobre la herida y por tanto cicatriza mejor, aunque produce algo de eversión, es menor que con los puntos en U sueltos. (ilustración)
# Sutura en U vertical (vídeo)
Una variante de la sutura en U horizontal. También atraviesan cuatro veces el tejido, pero en una misma línea, sin desplazarnos horizontalmente. Las punciones serán "lejos-lejos-cerca-cerca" desde los labios de la herida, comenzando y terminando en el mismo lado. Causan menos eversión y la revascularización de la solución de continuidad es mejor.
# Sutura intradérmica continua o subcutánea (vídeo)
Se usa para eliminar espacios muertos y crear una cierta aposición para luego dar puntos cutáneos con menor tensión, en pieles muy elásticas puede usarse con un pegamento dérmico o con grapas de sutura. Es muy rápida y requiere material reabsorbible pero su resistencia es mínima.
Entramos con la aguja siguiendo la línea de la herida por un extremo habiendo hecho un nudo en el extremo del hilo que queda englobado en la dermis. A partir de ahí se continua como si se tratara de una sutura de colchonero continua atravesando perpendicularmente el tejido subcutáneo del labio de la herida y avanzando paralelamente siempre por la dermis alternando primero un borde y luego el otro. Se da un punto final de sutura saliendo por el vértice opuesto de la herida siguiendo la línea de la misma y se anuda.

Tomado de SomosMedicina

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